Der 11. Senat des Landessozialgerichts Baden-Württemberg wird in dem Rechtsstreit L 11 KR 1727/13 am Dienstag, dem 29.04.2014, 14:00 Uhr, Saal 405 über die Kostenerstattung für eine Kreuzbandrekonstruktion mittels Spendertransplantat entscheiden.

Die aufwendige und nur selten durchgeführte Kniegelenksoperation wurde bei dem Kläger erforderlich, nachdem eine erste Kreuzbandrekonstruktion im Jahr 2006 nicht den gewünschten Erfolg erbracht hatte. Die Krankenkasse des 30-jährigen Zimmermanns war zwar bereit, die Kosten für die Operation im Rahmen der sogenannten Fallpauschale zu übernehmen, eine Kostenerstattung für die notwendigen Spendersehnen lehnte sie hingegen ab. Der Kläger schloss daraufhin mit der Klinik, in der die Operation durchgeführt wurde, einen Behandlungsvertrag mit Wahlleistungsvereinbarung (Chefarztbehandlung). Nach erfolgreicher Durchführung des Eingriffs wurden ihm aufgrund dieser Vereinbarung 1.350,04 € in Rechnung gestellt; die Krankenkasse bezahlte als Fallpauschale 3.279,29 € an die Klinik.

Mit seiner Klage auf Erstattung der ihm in Rechnung gestellten Kosten für die Chefarztbehandlung hatte der 30-Jährige in erster Instanz vor dem Sozialgericht Heilbronn Erfolg. Die Krankenkasse habe eine volle Kostenübernahme zu Unrecht abgelehnt, befanden die Heilbronner Richter. Deshalb müsse sie die dem Kläger entstandenen Kosten für die medizinisch notwendige Operation erstatten.

Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung der Krankenkasse. Das Gesetz sehe eine zusätzliche Kostenerstattung für Spendersehnen nicht vor. Deshalb habe man dem Antrag, auch die für die Beschaffung der Sehnen erforderlichen Kosten zu übernehmen, nicht stattgeben können. Derartige Kosten seien grundsätzlich bereits mit der Fallpauschale abgegolten und könnten nur aufgrund einer gesonderten Vereinbarung zwischen Klinik und Krankenkasse erstattet werden. Eine solche Vereinbarung sei hier jedoch nicht abgeschlossen worden.

L 11 KR 1727/13 L. ./. IKK classic

 Rupert Hassel

Richter am Landessozialgericht

- Pressesprecher -